Рекомендации по ведению тяжелого травматического повреждения головного мозга
__________________________________________________
На основе Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury 3rd Edition (Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, AANS/CNS Joint Section on Neurotrauma and Critical Care), 2007 |
V. Оценка качества и классификация доказательной силы методов, приведенных в разделе лечение.
В апреле 2004, Фонд Травмы Мозга (Brain Trauma Foundation) начал сотрудничество с Центром Доказательно Обоснованной Практики (Evidence-Based Practice Center, EPC) Университета Здоровья и Науки Орегона (OHSU). Персонал центра с двумя эпидемиологами EPC разрабатывали критерии для оценки уровня доказательности и оценки качества литературы. Критерии классификации доказательности представлены в таблице 1 и основаны на критериях, разработанных U.S. Preventive Task Force, National Health Service Centre for Reviews and Dissemination (U.K.), и Кокрейновским Сотрудничеством. Эти критерии были использованы для оценки литературы по всем разделам, за исключением раздела по технологии мониторинга ВЧД.
Применительно к этому разделу использовались специфические критерии оценки качества технологии.
Два исследоватенля независимо изучали исследования, включенные таблицу доказательств (как новые исследования, так и те, которые упоминались в предыдущем издании руководства) и классифицировали их по классам по критериям, указанным в таблице 1. Разночтения разрешались путем консенсуса или привлечением для обзора третьего лица.
Доказательства I класса получены из рандомизированных контролируемых исследований. Однако некоторые из них могут иметь небезупречный дизайн, малое количество включенных пациентов или быть выполнены не совсем корректно методологически, что понижает их уровень до класса II или III.
Доказательства II класса получены из исследований, в которых данные получались проспективно или ретроспективном анализе надежной информации. Сравнение двух или более групп должно быть выполнено безукоризненно. Типы исследований включают обсервационное, когортное, и исследование случай-контроль. Доказательство II уровня может быть также получено из методологически слабых РКИ.
Доказательства III класса получены из проспективных обсервационных и ретроспективных исследований. Типы исследований включают серии случаев, информацию из баз данных и журналов регистрации, мнение экспертов. Доказательства III класса могут быть также получены из методологически слабых РКИ, когортных и исследований случай-контроль.
Таблица 1. Критерии классификации доказательной силы рекомендаций :
Класс доказательности |
Дизайн исследования |
Критерии качества |
I |
Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) хорошего качества |
Адекватный метод рандомизации Маскировка разделения Сравниваемые группы схожи по основным характеристикам Ослепление оценивающих исход Адекватный размер выборки Анализ намерения на вмешеательство Оценка исхода у 85% Не было дополнительных механизмов выбытия из исследованиядо исхода |
II |
РКИ Среднего качества |
Не соблюдение одного или нескольких критериев РКИ хорошего качества |
II |
Когортные исследования хорошего качества |
Слепая или непредвзятая оцененнка в проспективном исследовании, использование заслуживающих доверия данных в ретроспективных исследованиях Непредвзятый отбор Оценка исхода у 85% Адекватный размер исследования Статистический анализ факторов, потенциально могущих повлиять на результаты исследования |
II |
Исследования случай-контроль хорошего качества |
Аккуратная оценка пациентов группы случая Непредвзятый подбор пациентов группы контроля и одинаковое соблюдение критериев исключения в обеих группах Одинаковая частота отклика Должное внимание переменным, которые потенциально могут повлиять на результаты исследлования |
III |
РКИ плохогокачества |
Значимое несоблюдение критериев РКИ хорошего качества |
III |
Когортное исследование плохого или среднего качества |
Несоблюдение одного или нескольких критериев для хорошего качества когортного исследования |
III |
Исследование случай-контроль плохого или среднего качества |
Несоблюдение одного или более критериев для хорошего качества исследования случай-контроль |
III |
Серия случаев, сообщения по базам данных или журналам учета |
|
Оценивающие должны были принять решение, понижает ли несоблюдение требований класс доказательности исследования, в зависимости от значимости этих отклонений и возможного влияния на результат исследования. Два или три отклонения от требований не обязательно значимо снижали оценку качества исследования. Оценивающие должны были привести серьезные аргументы почему те или иные несоблюдения требований снижают или не снижают класс исследования.
Надежные данные – это конкретные, не подменяемые данные, такие как смертность или повторная операция.
Авторы публикации должны предоставить описание важных базовых характеристик и проконтролировать те из них, которые неравномерно распределены между группами.
А. Уровень I
Доказательств первого уровня для этого раздела недостаточно.
В. Уровень II
Артериальное давление должно
мониторироваться и не допускается гипотензия (систолическое АД меньше
C. Уровень III
Оксигенация должна мониторироваться и не
допускается гипоксия (PaO2 <
II Обзор
По этическим причинам, проспективное контролируемое исследование по оценке эффектов гипотензии или гипоксии на исход тяжелого травматического повреждения головного мозга (ТПГМ) никогда не выполнялись. Не смотря на это, растет количество доказательств того, что вторичное повреждение нейронов встречается часто и оказывает существенное влияние на исход при тяжелой травме головного мозга. Эти эффекты, по всей видимости имеют большее значение и выраженность, чем у пациентов с травмой других областей, без вовлечения нервной системы. Таким образом, необходимо определить, существуют ли доказательно обоснованные данные по поддержанию определенных значений мониторируемых показателей гемодинамики и оксигенации у данной категории больных.
III Научное обоснование
Гипоксемия
У пациентов с травматическим повреждением головного мозга, в результате гипотензии или гипоксемии может развиться вторичное повреждение нейронов. Эффект гипоксемии был продемонстрирован на большом количестве проспективно собранных данных из базы данных травматической комы (TCBD). Гипоксемия встречается у 22,4% пациентов с тяжелым ТПГМ и значимо ассоциируется с повышенным уровнем смертности.
В исследовании, изучавшем пациентов, транспортировавшихся вертолетом, которое, однако, не было корректировано по предрасполагающим факторам, 55% пациентов с травмой головного мозга имели гипоксемию до интубации. Среди пациентов с гипоксией у 46% не было сопутствующей гипотензии. Среди пациентов, не перенесших гипоксию, уровень смертности был 14,3%, а частота тяжелого неврологического дефицита составила 4,8%. У пациентов с документированной сатурацией менее 60%, уровень смертности был 50% и все выжившие были с тяжелым неврологическим дефицитом.
В другом исследовании, среди 124 госпитализированных пациентов с травматическим повреждением головного мозга различной степени тяжести, Jones с соавторами выполнил анализ субпопуляций 71 пациента у которых собирались данные о наличии 8 типов вторичного повреждения (включая гипоксемию и гипотензию). Продолжительность гипоксемии (определенной как снижение сатурации менее 90%, медиана продолжительности колебалась от 11,5 до 20 минут) была определена как независимый предиктор смертности (р = 0,024) но не неблагоприятного неврологического исхода («хороший» исход [хорошее восстановление по шкале ком Глазго и умеренный дефицит 12] против «плохого» исхода [Шкала ком Глазго тяжелая неврологическая дисфункция вегетативный статус или смерть], р = 0,1217)
Гипотензия
Как догоспитальная, так и
гипотензия внутри госпиталя оказывают неблагоприятное влияние на исход при
ТПГМ. В исследованиях TCDB, которые
упоминались выше, однократно зафиксированная гипотензия (систолическое артериальное
давление менее
Несколько исследований изучали связь гипотензии с неблагоприятным исходом у госпитализированных пациентов. Manley с соавторами сообщали о незначительной тенденции к более высокому уровню летальности у пациентов с оценкой по ШКГ < 13 у которых отмечался однократный эпизод гипотензии (систолическое АД менее или равно 90) (относительный риск 2,05, 95% ДИ 0,67 – 6,23). Относительный риск повышался до 8,1 (95% ДИ 1,63 – 39,9) для тех пациентов, у которых отмечались два или более эпизодов. Таким образом, повторные эпизоды гипотензии у пациентов, пребывающих в госпитале могут иметь значимое влияние на смертность. Jones с соавторами обнаружили, что у пациентов с эпизодами гипотензии в госпитале, увеличение общей продолжительности эпизодов гипотензии было значимым предиктором как смертности (p = 0,0064), так и неблагоприятного неврологического исхода (p = 0,0118).
Вопрос о влиянии гипоксии и гипотензии на исход не может быть предметом изучения в контролируемом исследовании, поскольку неэтично подвергать пациентов экспериментальной гипотензии. Поэтому большая, проспективно собранная база обсервационных данных из TCDB – это лучший из доступных источников информации. Это и другие исследования показали четкую взаимосвязь между гипотензией и неблагоприятным исходом. Тем не менее, по этическим мотивам не существует исследований I класса по изучению влияния поддержания артериального давления на исход.
В серии исследований Vassar с соавторами попытался выяснить оптимальный режим возмещения жидкости, коррекции гипотензии, который был бы связан с лучшим прогнозом. Одно из этих исследований было рандомизированным двойным слепым, мультицентровым, сравнивающим эффективность назначения 250 мл гипертонических кристаллоидов с изотоничесими кристаллоидами при начальном возмещении жидкости у 194 пациентов с травмой и гипотензией; у 144 из этих пациентов (74%) было тяжелое травматическое повреждение головного мозга (определенное по значению упрощенной шкалы повреждения [AIS] для головы 4,5 или 6Гипертонические кристаллоиды значительно повышали артериальное давление и снижали общую потребности во введении жидкости).
Конечные точки поддержания гемодинамики
Значение систолического
артериального давления
V. Заключение
У значительной части
пациентов с ТПГМ отмечается гипоксия и гипотензия как на догоспитальном, так и
на госпитальном этапе. К настоящему времени целевые цифры, на которых
необходимо поддерживать АД остаются неясными. Не должно допускаться даже
однократное снижение систолического АД менее
VII Таблица доказательств
Таблица доказательств I Артериальное давление и оксигенация.
Ссылка |
Описание исследования |
Класс данных |
Заключение |
Chestnut с соавт, 1993 |
Проспективное исследование 717 пациентов с ТПГМ
поступивших в 4 центра, в котором изучался эффект на исход гипотензии
Систолическое АД < |
III |
Гипотензия была независимым статистически независимым предиктором исхода. Единственный эпизод гипотензии в течение этого периода приводил к увеличению смертности в два раза и увеличению частоты неблагоприятного неврологического исхода. Пациенты у которых гипотензия не была корригирована на месте имели худший прогноз, чем те, у которых гипотензия была корригирована ко времени поступления в приемное отделение |
Cooke с соавт, 1995 |
Проспективное исследование 131 пациента с ТПГМ по оценке начального ведения этих пациентов в Северной Ирландии |
III |
27% пациентов имели гипоксемию при поступлении в приемное отделение |
Fearnside c соавт, 1993 |
Проспективное исследование прегоспитальных и госпитальных предикторов исхода у 315 пациентов с тяжелым ТПГМ, поступивших в один травматический центр |
III |
Гипотензия (систолическое АД менее |
Gentleman c соавт, 1992 |
Ретроспективное исследование на 600 пациентах с тяжелым ТПГМ в трех когортах, влияния гипотензии на исход и эффекта улучшения догоспитального лечения на частоту ее развития и негативные последствия. |
III |
Улучшение догоспитального лечения снижает частоту гипотензии, а у пациентов с развившейся гипотензией, она была независимым предиктором плохого исхода. Стратегии лечения, направленные на предотвращение или минимизацию гипотензии на догоспитальном этапе были связаны с улучшением состояния пациента с ТПГМ. |
Hill с соавт., 1993 |
Ретроспективное исследование практики ведения на
догоспитальном этапе и в приемном отделении 40 пациентов с множественной
травмой. Гипотензия (систолическое АД ниже или равное |
III |
Улучшение практики ведения пациентов с гиповолемической гипотензией – потенциально может быть связано с лучшим исходом у пациентов с ТПГМ |
Jeffreys с соавт, 1981 |
Ретроспективный обзор историй болезней 190 умерших пациентов с ТПГМ. |
III |
Гипотензия была одним из четырех наиболее частых факторов, коррелирующих с летальным исходом. |
Kohi с соавт, 1984 |
Ретроспективная оценка 67 пациентов с ТПГМ, которых наблюдали в течении 6 месяцев и по окончании этого периода оценивали исход. |
III |
Ранняя гипотензия повышает смертность и ухудшает прогноз у выживших с ТПГМ |
Marmarou с соавт 1991 |
Из проспективно собранной базы даннх на 1030 пациентов с ТПГМ, у всех 428 пациентов, которые удовлетворяли критериям мониторинга в ОРИТ, были проанализированы параметры, которые определяли исход и их пороговые значения. |
III |
Двумя наиболее важными критическими параметрами были
продолжительность повышения ВЧД более |
Miller с соавт, 1982 |
Проспективное исследование 225 пациентов с тяжелым повреждением головы по изучению влияния вторичного повреждения на исход |
III |
Гипотензия (систолическое АД < |
Miller с соавт, 1978 |
У ста пациентов с тяжелым ТПГМ в проспективном исследовании изучалось влияние вторичного повреждения на исход. В небольшое сообщение гипотензия была связана с более высоким уровнем смертности и неблагоприятного неврологического исхода. Влияние гипотензии на исход не анализировалось независимо от других связанных факторов. |
III |
Гипотензия (систолическое АД менее |
Narayan с соавт, 1982 |
Ретроспективный анализ 207 госпитализированных пациентов с
тяжелым ТПГМ. Ведение пациентов включало интенсивный контроль ВЧД с целевым
уровнем ниже |
III |
Контроль ВЧД с пороговым значением |
Pietropaoli с соавт, 1992 |
Ретроспективный обзор влияния гипотензии (систолическое АД
|
III |
Продолжительность интраоперационной гипотензии при раннем оперативном вмешательстве значимо коррелировала с повышенным уровнем смертности при тяжелом ТПГМ. Уровень смертности был 82% у пациентов с гипотензией и 25% у пациентов с нормотензией (р < 0,001). Продолжительность интраоперационной гипотензии значимо коррелировала с исходом по шкале Глазго при изучении с помощью линейной регрессии (R= -0,30, p = 0,02) |
Rose с соавт, 1977 |
Ретроспективный обзор историй болезней и протоколов вскрытия 116 пациентов с ТПГМ, которые были доступны контакту до смерти |
III |
Гипотензия является главной причиной повышенной смертности у пациентов с ТПГМ средней тяжести |
Seelig с соавт, 1986 |
Изучение всех пациентов (n = 160) с ВЧД выше |
III |
Ранняя гипотензия значимо коррелировала с повышенной частотой и тяжестью внутричерепной гипертензии и повышенной смертностью. |
Stocchetti с соавт, 1996 |
Когортное исследование 50 пациентов с травмой, транспортированных с места происшествия вертолетом, в котором изучалась частота и эффект гипотензии и гипоксии на исход |
III |
55 % пациентов имели гипоксию (SaO2 < 90%) и 24% имели гипотензию. Как гипоксемия, так и гипотензия негативно влияли на исход, однако влияние каждого из этих факторов независимо не изучалось. |
Vassar с соавт, 1990 |
Рандомизированное двойное слепое клиническое исследование 106 пациентов в течение 8 месяцев. Внутричерепное кровоизлияние имело место у 28 (26%) пациентов. |
II |
Не было получено как улучшения, так и побочных эффектов у пациентов, которым быстро вводился 7,5% NaCl или 7,5% NaCl / 6% декстран 70. Не было получено данных о потенцировании внутричерепного кровотечения. Не было случаев центрального понтинного миелолиза; однако пациенты с тяжелой сопутствующей патологией исключались из исследования. |
Vassar с соавт, 1991 |
Рандомизированное двойное слепое многоцентровое клиническое исследование 166 пациентов с гипотензией в течение 4 месяцев. У 53 из этих пациентов (32 %) было тяжелое ТПГМ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6) |
III |
Уровень выживаемости был значимо выше у тех госпитализированных пациентов, которые получали гипертонические кристаллоиды/декстран (ГКД) (32% пациентов с ГКД против 16% в контрольной группе) |
Vassar с соавт, 1993 |
Рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование в течение 15 месяцев по сравнению эффективности назначения 250 мл гипертонических кристаллоидов на этапе начального волемического возмещения у 194 пациентов с травмой и гипотензией. 144 из этих пациентов (74%) имели тяжелое ТПГМ (определенное по шкале AIS для головы 4, 5 или 6). |
III |
Повышение АД при гипотензии у пациентов с тяжелым ТПГМ повышало исход в зависимости от эффективности волемического возмещения. Догоспитальное назначение 7,5% хлорида натрия пациентам с гипотензией и травмой было связано со значительным повышением АД, по сравнению с инфузией раствора лактата Рингера (ЛР). Выжившие в группе ЛР и в группе гипертонических кристаллоидов (ГК) имели значимо более высокий уровень АД, чем не выжившие. Не было значимого повышения выживаемости во всей популяции пациентов, получивших ГК, по сравнению с ЛР, однако смертность у получавших ГК была ниже в подгруппе больных с исходной оценкой по ШКГ 8 и ниже. |
Новые исследования |
|||
Jones с соавт, 1994 |
Проспективный анализ 124 пациентов старше 14 лет, поступивших в один центр с оценкой по ШКГ < 12, либо более 12 и оценкой по шкале тяжести повреждения (ISS) большей или равной 16, с клиническими показаниями для мониторинга. Был выполнен анализ подгрупп, среди 71 пациентов у которых имелись данные о 8 механизмах вторичного повреждения (ВЧД, гипотензия, гипертензия, ЦПД, шипоксемия, гипертермия, брадикардия, тахикардия), чтобы выявить предикторы заболеваемости и смертности |
III |
Наиболее значимыми предикторами смертности были продолжительность гипотензии (р = 0,0064), гипоксемии (р = 0,0244) и гипертермии (р = 0,0137). Заболеваемость («плохой» и «хороший» неврологический исход) коррелировали с повреждением, связанным с гипотензией и реакцией зрачков на свет при поступлении (р = 0,0226) |
Manley с соавт, 2001 |
Проспективное когортное исследование 107 пациентов с оценкой по ШКГ 13, поступившие в один центр, в котором первично оценивалось влияние эпизодов гипоксии и гипотензии на начальном этапе лечения на смертность. Анализировалась связь множественных эпизодов гипоксии или гипотензии. |
III |
Ранняя гипотензия в госпитале, но не гипоксия ассоциировалась с повышенной смертностью. Отношение шансов повышения смертности составляло от 2,1 к 8,1 при повторных эпизодах гипотензии. |
Struchen с соавт, 2001 |
Гогортное исследование 184 пациентов с тяжелым ТПГМ, поступивших в неврологическое ОРИТ одного травматологического центра I уровня, которым проводился продолжительный мониторинг ВЧД, среднего АД, ЦПД и сатурации в яремной вене (SjO2). Первичный исход оценивался по шкале исходов Глазго и шкале уровня дисфункции (DRS). Анализ включал множественную регрессионную модель для оценки эффекта физиологических переменных на исход. |
III |
При подборе соответствия по возрасту, оценке по ШКГ при
поступлении, ВЧД > |