На сайте ecokompozit.ru труба прагма 500 с указанием цены.  |  gillianwilliamson.com
Criticare.chat.ru logo журнал Интенсивная терапия - анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия, неонатология

переводные статьи и обзоры по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, текущие зарубежные гайдлайны

<< вернуться на главную .::. CRITICARE.chat.ru .::. анестезиология и реаниматология

Guidelines
Pancreatology 2002;2:565–573 DOI: 10.1159/000067684

These guidelines have been prepared by the International Society of Pancreatology. They represent a consensus of best practice on the available evidence at the time of preparation. They may not apply in all situations and should be interpreted in the light of specific clinical situations and resource availability.

Руководство IAP по хирургическому ведению острого панкреатита



Waldemar Uhl (a) Andrew Warshaw (b) Clement Imrie (c) Claudio Bassi (d) Colin J. McKayc Paul G. Lankisch (e) Ross Carter (c) Eugene Di Magnof Peter A. Banks (g) David C. Whitcomb (h) Christos Dervenis (i) Charles D. Ulrich (j) Kat Satakek Paula Ghanehl Werner Hartwig (a) Jens Wernera Gerry McEntee (m) John P. Neoptolemosl MarkusW. Buchler (a)
a) Department of General Surgery, University of Heidelberg, Germany; b) Department of Surgery, Massachusetts General Hospital, Boston, Mass., USA; c) Lister Department of Surgery, Glasgow Royal Infirmary, Glasgow, UK; d) Endocrinochirurgia, University of Verona, Policlinico B. Roma, Verona, Italy; e) Medizinische Klinik, Stadtisches Klinikum Luneburg, Germany; f) Department of Gastroenterology, Mayo Clinic, Rochester, Minn., USA; g) Department of Gastroenterology, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Mass., USA; h) Department of Medicine, University of Pittsburgh, Pa., USA; i) Department of Surgery, Agia Olga Hospital, Athens, Greece; jDepartment of Medicine, University of Cincinnati, Ohio, USA; k) First Department of Surgery, Osaka City University Medical School, Osaka, Japan; l) Department of Surgery, University of Liverpool, UK, and m) Department of Surgery, Mater Misericordiae Hospital, Dublin, Ireland


Резюме

В течение 2002 года Международная Панкреатологическая Ассоциация разрабатывала доказательно обоснованные руководящие принципы по хирургическому ведению острого панкреатита. Были разработаны 11 руководящих принципов, 10 из которых имели обоснованность уровня B и один (второй) - уровень A.
(1) Умеренный острый панкреатит не является показанием для панкреатической хирургии. (2) Профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия уменьшает частоту развития инфекции при подтвержденном с помощью КТ некротизирующем панкреатите, но, возможно, не улучшает выживаемость.
(3) Тонкоигольная аспирация на бактериологию должна быть выполнена, для дифференцирования между стерильным и инфицированным панкреонекрозом у пациентов с синдромом сепсиса.
(4) Инфицированный панкреонекроз у пациентов с клиническими признаками и симптомами сепсиса - показание для вмешательства, включая хирургию и радиологический дренаж.
(5) Пациенты со стерильным панкреонекрозом (с отрицательной бактериологией из тонкоигольной аспирации) должны вестись консервативно и подвергаться вмешательству только в избранных случаях.
(6) Ранняя хирургия в течение 14 дней после начала болезни не рекомендуется у пациентов с панкреонекрозом, если нет определенных показаний.
(7) Хирургические и другие формы инвазивного ведения должны быть по возможности - органосохраняющими, заключающимися в опорожнении или некрэктомии, дополненными соответствующим послеоперационным ведением, направленным на максимальную эвакуацию ретроперитонеальной некротической ткани и выпота.
(8) Холецистэктомия должна быть выполнена, чтобы избежать повторения ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита. (9) При умеренном ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть выполнена, как только пациент выздоровел и идеально, в течение той же самой госпитализации. (10) При тяжелом ассоциированным с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть отсрочена до тех пор, пока не будет достигнуто достаточное разрешение воспалительного ответа и клиническое восстановление.
(11) Эндоскопическая сфинктеротомия - альтернатива холецистэктомии у тех, кому противопоказано проведение хирургии, для того, чтобы снизить риск повторения ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита. При этом однако существует теоретический риск инфицирования стерильного панкреонекроза.
Эти руководящие принципы должны теперь сформировать основание для контрольных исследований, чтобы определить качество лечения больных.

Введение и Цель гайдлайна

Потребность в хирургическом вмешательстве у пациентов с острым панкреатитом была спорна в течение больше чем 100 лет, она варьировала между консервативным медицинским подходом с одной стороны и хирургическим подходом с другой. За прошедшие 15 лет достигнуты значительные успехи в понимании природы острого панкреатита [1–3]. Значительно улучшились методы визуализации поджелудочной железы [4]. Таким образом, стало возможно классифицировать тяжесть болезни и оценивать развитие панкреатита в режиме реального времени [5]. Это позволило проводить объективную оценку различных новых подходов, разработанных с целью существенного сокращения смертности при этом страшном заболевании [6].
В течение последних лет изменилось ведение острого панкреатита. Это было главным образом связано с появлением компьютерной томографии, улучшением методов проведения интенсивной терапии, развитием знаний о центральной роли панкреатической инфекции и улучшением хирургических и других инвазивных методик [1, 4–6]. Настоящие руководящие принципы Международной Панкреатологической Ассоциации (IAP) обращены к роли хирургического ведения острого панкреатита, включая показания, выбор времени и методик хирургии. Эти руководящие принципы описывают самые высокие стандарты хирургического ведения острого панкреатита основанные на имеющихся в настоящее время публикациях.

Методы Формулировки гайдлайна

Процесс

Была осуществлена предварительная работа, основана на расширенном литературном поиске (Medline и Библиотека Cochrane) опубликованных отчетов, и предложены ключевые рекомендации. Имеющиеся материалы и ключевые рекомендации были обсуждены на специальном симпозиуме IAP (Острый Панкреатит: Показания для Хирургии – Разработка Руководящих принципов IAP) состоявшемся 22 июня 2002 во время совместного заседания Международной Панкреатологической Ассоциации и европейского Панкреатического Клуба (19-22 июня 2002) в Гейдельберге, Германия. В течение симпозиума ключевые пункты лекции выносились на интенсивное обсуждение по следующим темам: природа панкреонекроза; когда следует считать течение острого панкреатита тяжелым; естественное течение органной недостаточности при остром панкреатите; радиологические и клинические показания для хирургического вмешательства; роль маркеров для мониторинга прогрессирования болезни; исход при открытой некрэктомии; и результаты минимально агрессивной некрэктомии. Обзоры, представленные группой приглашенных докладчиков для вышеупомянутых презентаций были представлены в журнале Pancreatology в виде пред-обзора и должны быть изучены вместе с Руководящими принципами IAP. Каждая из предложенных рекомендаций была обсуждена, и начальное согласие было достигнуто. Процесс включал исключение предложенных или предложение новых рекомендаций и обсуждение точной формулировке каждой из рекомендаций. Предварительные рекомендации были соответственно исправлены. Руководящие принципы были после этого распределены между ведущими клиницистами для одобрения или дальнейших модификаций, со всеми наработками заключительной версии. Затем эти руководящие принципы были разосланы всем членам Совета IAP (2002) для одобрения и/или модификаций. Все заинтересованные стороны одобрили заключительные руководящие принципы. Список клиницистов, которые были непосредственно ответственны за эти руководящие принципы вместе с теми, с кем консультировались в более поздней стадии их производства, приведен в конце. Наконец Руководящие принципы IAP были представлены в журнале Pancreatology в качестве обзора перед публикацией.

Категории Доказательности

Настоящий гайдлайн был разработан, как соответствующий установленным критериям для доказательно обоснованных рекомендаций [7–10]. Уровень доказательности, используемый при формулировке этих руководящих принципов, стратифицировался согласно следующей системе:
Ia = Свидетельство, полученные из Мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований.
Ib = Свидетельство, полученное по крайней мере из одного рандомизированного контролируемого исследования.
IIa = Свидетельство, полученное по крайней мере из одного хорошо-разработанного контролируемого нерандомизированного
исследования.
IIb = Свидетельство, полученное по крайней мере из одного таких как хорошо-разработанного квази-экспериментального исследования.
III = Свидетельство, полученное из хорошо-разработанных неэкспериментальных описательных исследований, например сравнительных исследований, корреляционных изучений и социологических исследований.
IV = Свидетельство, основанное на мнении комитета экспертов или мнении или клиническом опыте признанных авторов.

Обоснованность рекомендаций

Обоснованность каждой рекомендации зависит от уровня доказательности, поддерживающего ее и стратифицируется согласно следующей системе:
Уровень А = Значимое свидетельство, которое требует мета-анализа рандомизированных контролируемых исследований или по крайней мере одного контролируемого рандомизированного исследования (категории доказательности Ia, Ib).
Уровень B = Свидетельство среднего уровня, требует нерандомизированных клинических исследований (категории доказательности IIa, IIb, III).
Уровень C = Свидетельство низкого уровня, требует сообщений комитета экспертов или клинического опыта признанных специалистов, при отсутствии непосредственно относящихся к данной рекомендации клинических исследований хорошего качества (категории доказательности IV).

Руководство Международной Панкреатологической Ассоциации по хирургическому ведению острого панкреатита

Клиническое течение острого панкреатита

Среднетяжелый панкреатит
Большинство случаев острого панкреатита (80 %) протекают в средне-тяжелой форме и спонтанно самостоятельно ограничиваются в течение 3–5 дней. Смертность в таких случаях меньше 1%, и эти пациенты обычно не нуждаются в интенсивной терапии и панкреатической хирургии [6, 11–13].
Рекомендация 1: Средне-тяжелый острый панкреатит не является показанием для панкреатической хирургии (уровень рекомендации B).

Тяжелый Панкреатит
Тем не менее, в 10-20 % случаев развивается тяжелое заболевание и часть поджелудочной железы с близлежащей тканью становится некротической. Тяжелый панкреатит, вообще, прогрессирует в две фазы. В течение первых 2 недель после появления симптомов, болезнь характеризуется синдромом системного воспалительного ответа (SIRS). Высвобождение провоспалительных медиаторов вносит вклад в патогенез SIRS-ассоциированной легочной, сердечно-сосудистой, и почечной недостаточности. Важно понимать, что SIRS на ранней фазе тяжелого панкреатита может развиваться при отсутствии значимого панкреонекроза и часто развивается при отсутствии панкреатической инфекции [14, 15].
Инфицирование панкреонекроза обычно развивается в течение второй фазы заболевания (обычно на 2-й и 3-й неделе после появления симптомов) и отмечается у 40-70 % пациентов с панкреонекрозом [16–18]. Риск инфицирования зависит от степени внутри- и экстрапанкреатического некроза [16, 19]. Даже при использовании профилактического лечения антибиотиками (предписанного при отсутствии доказанного сепсиса), инфицирование панкреонекроза - остается главным фактором риска при тяжелом панкреатите, поскольку сепсис-ассоциированная множественная органная недостаточность - главное опасное для жизни осложнение со смертностью 20-50 % [19–22]. Сообщается, что инфицированный панкреонекроз развивается приблизительно у одной трети пациентов, которым были назначены антибиотики широкого спектра действия, проникающие в поджелудочную железу и имеющие соответствующий спектр активности против микроорганизмов, обычно выделяемых при панкреонекрозе. С увеличением использования антибиотиков происходит смена от преобладающих грамм-отрицательных бактерий к более частому выявлению инфекции грамм-положительными бактериями и грибами спустя 2-3 недели после начала лечения антибиотиками [3]. Несколько рандомизированных контролируемых исследований, показали, что антибактериальная профилактика может предотвратить развитие инфекционных осложнений [23–25] или обусловливать сокращение смертности [26] при тяжелом остром панкреатите. Интерпретация отдельных исследований не является убедительной: все 3 исследования, которые показали сокращение панкреатического сепсиса, не показали никакого различия в выживании, возможно, потому что они были не в состоянии ее выявить [23–25]. Одно исследование выявило сокращение смертности, при этом отмечалось неравное распределение ранних смертельных случаев и не было отмечено сокращения панкреатического сепсиса [26]. Два мета-анализа, основанные на этих данных [27, 28], показали положительный эффект от профилактического назначения антибиотиков, как относительно развития инфекции, так и в отношении смертности.
Рекомендация 2: профилактическое использование антибиотиков широкого спектра снижает частоту развития инфекции при доказанном с помошью КТ панкреонекрозе, но, возможно, не улучшает выживаемость (уровень рекомендации A).

Как только панкреонекроз развился, дифференцирование между стерильным и инфицированным некрозом существенно для ведения пациентов. Тонкоигольная аспирация на бактериологию (FNAB) панкреатического или перипанкреатического некроза была признана точной, безопасной и надежной техникой для идентификации инфицированного некроза [17, 29, 30]. FNAB может проводиться под контролем либо компьютерной томографии, либо УЗИ и должна быть выполнена у пациентов, с развившимся значительным панкреонекрозом и клиническими признаками сепсиса. Частота осложнения этой процедуры низка [29, 30], а частота тяжелых осложнений, таких как кровотечение или утяжеление течения острого панкреатита, очень низка [31, 32]. Бактериальные тесты, включая окрашивание по грамму и культуру аспирационного материала имеют диагностическую чувствительность и специфичность 88 и 90 %, соответственно [33]. Важно, что только те пациенты, у которых развиваются клинические признаки сепсиса, должны подвергаться FNAB, так как процедура несет потенциальный риск вторичной инфекции [3, 6, 33].
Рекомендация 3: FNAB должна выполняться, чтобы дифференцировать стерильный и инфицированный панкреонекроз у пациентов с синдромом сепсиса (уровень рекомендации B).

Ведение инфицированного некроза

Доказанный инфицированный панкреонекроз, также как и непосредственные инфекционные осложнения панкреатической инфекции - показание для хирургического лечения [6, 12, 34, 35]. Смертность среди пациентов с инфицированным панкреонекрозом выше 30 %, и до 80 % фатальных исходов при остром панкреатите происходят из-за инфицированных осложнений [16, 20, 36]. Консервативное ведение инфицированного панкреонекроза, приводит к развитию множественной органной недостаточности и имеет смертность до 100 % [37]. По сравнению с этим, хирургическая обработка пациентов с инфицированным панкреонекрозом связана со смертностью, которая может быть низкой, порядка 10-30 % в некоторых специализированных центрах [6, 38, 39].
Рекомендация 4: Инфицированный панкреонекроз у пациентов с клиническими признаками и симптомами сепсиса - показание для вмешательства, включая хирургию и радиологический дренаж (уровень рекомендации B).

Ведение стерильного некроза

Хотя инфицированный панкреонекроз - четкое показание для хирургии, ведение стерильного панкреонекроза – до сих пор дискутируемый вопрос. Большинство пациентов со стерильным некрозом отвечают на консервативное не хирургическое медицинское ведение [6, 38].
Однако состояние некоторых пациентов не улучшается несмотря на максимальную терапию в отделении интенсивной терапии (ICU), и роль хирургии остается спорной для тех пациентов, у которых развивается органная недостаточность, связанная со стерильным панкреонекрозом [14, 40–44]. В ретроспективном сравнении из 172 пациентов со стерильным некрозом [42], 62 % пациентов велись хирургическим способом, тогда как оставшиеся велись консервативно. Смертность значимо не отличалась между этими двумя группами: 13.1 % для пациентов, которых лечили хирургическим путем и 6.2 % для тех, которых вели не хирургическим путем. Хирургическая группа, однако, была характеризована как более тяжелая по шкале Ranson и APACHE II и имела более высокие уровни в сыворотке С реактивного белка при поступлении. Был сделан вывод, что постоянные или прогрессирующие органные осложнения, несмотря на максимальное лечение в ICU были показанием для операции у пациентов со стерильным некрозом. Опыт Ульмской группы состоит в том, что степень панкреонекроза коррелирует с развитием органной недостаточности (и следовательно смертностью) при стерильном панкреонекрозе, при этом возникновение органной недостаточности относительно высоко при инфицированном панкреонекрозе независимо от степени панкреонекроза [19]. С другой стороны Бостонская (Мссачусетский Общий Госпиталь) группа получила одинаково низкую смертность и для инфицированного и для стерильного панкреонекроза [39, 43]. Эти данные позволяют заключить, что значительная разнородность пациентов, которые были прооперированы, не позволяет провести адекватное сравнение, используя существующие системы классификации тяжести болезни.
Фульминантный острый панкреатит характеризуется быстро прогрессирующей множественной органной недостаточностью в первые несколько дней после начала острого панкреатита с высокой вероятностью смерти, несмотря на терапию в ICU. Исход может быть одинаково плохим как при хирургическом, так и при консервативном лечении [45, 46]. В отдельных случаях однако, таких как персистирующие органные осложнения или значительном клиническом ухудшении, несмотря на терапию в ICU, оперативное лечение может быть показано и при стерильном некрозе [42].
Рекомендация 5: Пациенты со стерильным панкреонекрозом (отрицательный результаты FNAB) должны вестись консервативно и подвергаться вмешательству только в отдельных случаях (уровень рекомендации B).

Выбор времени для операции

Пациенты с тяжелым панкреатитом могут прогрессировать к критическому состоянию в течение нескольких часов или дней после появления симптомов. На ранней стадии заболевания пациенты имеют высокий риск смерти от сердечнососудистой или легочной недостаточности. В прошлом раннее хирургическое вмешательство было распространено, особенно при ухудшении системной органной дисфункции, но уровень смертности при этом достигал 65 % [45, 47, 48], что подвергало сомнению пользу от хирургического вмешательства в течение первых нескольких дней после появления симптомов.
В настоящее время, существует общее соглашение, что хирургия при тяжелом панкреатите должна быть отсрочена до тех пор, пока пациенты продолжают положительно отвечать на консервативное ведение. Причина для того, чтобы отсрочить хирургическое вмешательство заключается в том, что необходимо позволить сформироваться демаркации границ панкреатического и перипанкреатического некроза. Третья или четвертая неделя после начала болезни вообще считается, оптимальной для обеспечения необходимых условий для некрэктомии, что связано с ограничением степени хирургического вмешательства, которое необходимо, чтобы облегчить опорожнение от некротических тканей. Этот подход уменьшает риск кровотечения и минимизирует связанную с хирургией потерю здоровой ткани, которая ведет к вызванной хирургией эндокринной и экзокринной панкреатической недостаточности. В единственном проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем раннюю (в пределах 72 ч после появления симптомов) с поздней (спустя, по меньшей мере 12 дней после начала заболевания) панкреатической резекцией/опорожнением у пациентов с тяжелым панкреатитом, уровни смертности были 56 и 27 %, соответственно [48]. Хотя разница не достигала статистической значимости, исследование было прекращено из-за беспокойства об очень высокой смертности при ранней хирургии.
Рекомендация 6: Ранняя хирургия в течение 14 дней после начала болезни не рекомендуется у пациентов с панкреонекрозом, если нет определенных показаний (уровень рекомендации B).

Хирургические Процедуры

Цель хирургического вмешательства у пациентов с панкреонекрозом состоит в том, чтобы удалить все зоны некротической ткани, включая некротическую панкреатическую ткань и любую инфицированную некротическую ткань. При этом риск дальнейших осложнений может быть минимизирован, поскольку уменьшается распространение некроза и/или инфекции и высвобождение провоспалительних медиаторов. В отличие от опорожнения, процедуры резекции, такие как частичная или тотальная панкреатэктомия, при которых также удаляется жизнеспособная панкреатическая ткань и/или здоровые органы, связаны с высокими уровнями смертности, так же как с увеличением риска послеоперационной экзокринной и эндокринной недостаточности [45, 49–51]. Хирургические методы ведения панкреонекроза различны, и идеальный метод все еще обсуждается. В общем, принятые принципы хирургического ведения включают органосохраняющий подход, который заключается в опорожнении или некрэктомии, минимизации кровотечения во время операции и максимизации послеоперационного удаления ретроперитонеальной некротической ткани и выпота. Три метода доступны с очевидно сопоставимыми результатами: (i) открытая некрэктомия с закрытым продолжительным ретроперитонеальным лаважом [41, 52]; (ii) открытая некрэктомия, которая может сопровождаться или нет запланированными релапаротомиями, сопровождаемыми отсроченным первичным закрытием и дренажом или множественным дренажом и релапаротомией как требуется [35, 43, 44], и (iii) открытая некрэктомия с открытым ведением и запланированными релапаротомиями [53]. Сообщается, что эти подходы связаны с послеоперационной смертностью меньше 15 %, но не проводилось исследований, которые бы проспективно сравнивали эти методы.
Появились новые методы ведения панкреонекроза, включая перкутанную технику, под радиологическим контролем изолированно или в комбинации с минимально инвазивными методами [54–57]. Хотя несколько специализированных центров сообщили, что пациенты с острым панкреатитом могут вестись при помощи перкутанного дренирования катетером или перкутанной некрэктомии, многим пациентам требовалась, последующая лапаротомия в связи с развитием сепсиса [54–57]. Было выдвинуто предположение, что эти минимально агрессивные методы больше всего подходят для субпопуляции пациентов с ограниченным и/или хорошо-организованным панкреонекрозом, но эти различные подходы могут быть должным образом сравнены только в рандомизированных контроллируемых исследованиях.
Рекомендация 7: Хирургические и другие формы инвазивного ведения должны преимущественно основываться на органосохраняющем подходе, который включает опорожнение или некрэктомию, дополненную послеоперационным ведением, которое максимизирует послеоперационную эвакуацию ретроперитонеальных некротических тканей и выпота (уровень рекомендации B).

Ассоциированный с холелитиазом острый панкреатит

В западных странах, острый панкреатит связан с присутствием жёлчных камней в 40-60 % случаев [12, 58]. Существуют значимое свидетельство, что жёлчные камни вызывают эпизод панкреатита временной или постоянной обструкцией дистального отверстия общего желчного протока в ампуле Фатера, хотя точный патогенез последующего панкреатического воспаления остается неясным [59–61]. Как только диагноз желчнокаменного панкреатита установлен, дальнейшее ведение будет зависеть от тяжести приступа и наличия обструктивной желтухи и/или острого холангита [62–65].

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и эндоскопическая сфинктеротомия, могут быть важными методами, чтобы улучшить исход тяжелого приступа, поскольку выявляют, являются ли жёлчные камни причиной заболевания, так как эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ERCP) и эндоскопическая сфинктеротомия (ES) могут смягчить симптомы и прогрессирование болезни. Недостаточное улучшение состояния пациента в течение 48 ч, несмотря на интенсивное начальное лечение, как полагают некоторые, является показанием для неотложной ERCP и ES при ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите [62, 63]. Как британская, так и гонконгская группы, которые провели первые рандомизированные конроллируемые исследования по использованию ERCP и ES при ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите, одобряют раннее вмешательство при тяжелом остром панкреатите независимо от наличия обструктивной желтухи и/или острого холангита. Результаты третьего рандомизированного контролируемого исследования из Германии по применению ERCP и ES при ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите показали, что использование ERCP и ES должно быть ограничено у пациентов с билиарным сепсисом или обструктивной желтухой и что, в отсутствии этих клинических особенностей, тяжесть состояния сама по себе не является показанием для ERCP и ES [64]. Почему результаты немецкого исследования отличаются от других двух исследований [62, 63] остается вопросом обсуждения [66, 67]. Учитывая отсутствие определенного соглашения по этому вопросу, никаких рекомендаций пока нельзя дать относительно использования ERCP и ES при тяжелом, ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите в целом, хотя все соглашаются, что ERCP и ES показаны при наличии обструктивной желтухи и/или острого холангита.

Роль неотложной хирургии

Kelly и Wagner [68] изучили 165 пациентов с острым панкреатитом ассоциированным с холелитиазом с ранней операцией (в пределах 48 ч после поступления) или отсроченной операцией (более чем 48 ч после поступления). Ранняя хирургия была связана с более высокой заболеваемостью (83 против 48 %, соответственно) и смертностью (18 против 12 %, соответственно) у пациентов с тяжелым панкреатитом, чем отсроченная хирургия. Хотя есть много причин, по которым можно критиковать это исследование, существует общее соглашение, что открытая холецистэктомия с супрадуоденальным исследованием желчного протока и установкой T-образного дренажа является недопустимой неотложной процедурой у пациентов с тяжелым холелитиаз-ассоциированным острым панкреатитом. Широко признается, что сопутствующие заболевания - главный предрасполагающий фактор результата холецистэктомии, этот фактор не относится к использованию ERCP и ES [69].
Если пациенту проводилась эндоскопическая сфинктеротомия в течение приступа ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита, нужно рассматривать возможность последующего удаления желчного пузыря, поскольку эти пациенты имеют относительно высокий риск развития последующих желчепузырных симптомов [70–74].

Операции для предотвращения последующих приступов

Повторное развитие острого панкреатита у пациентов с холелитиазом отмечается в 29-63 % случаев, если пациент выписывается из больницы без дополнительного лечения [75–77]. Обоснование холецистэктомии и очистки главного желчного протока у этих пациентов основывается на потенциальном предотвращении повторного желчного панкреатита. Выбор времени холецистэктомии зависит от клинической ситуации. При среднетяжелом ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите холецистэктомия должна быть выполнена, как только пациент восстановился после приступа и предпочтительно в течение той же самой госпитализации [12, 78, 79]. При тяжелом ассоциированном с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть выполнена, как только воспалительный процесс спал и достигнуто достаточное клиническое восстановление, чтобы сделать процедуру технически легче и более безопасной для пациента [80–82]. Холецистэктомия может быть выполнена безопасно после разрешения ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита и лапароскопическими методами [79, 80, 83]. Частота успешной лапароскопической операции достигается в 80 - 100 %, с колебанием между 0 и 16 %.
Рекомендация 8: Холецистэктомия должна быть выполнена для того, чтобы избежать развития повторного ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита (уровень рекомендации B).
Рекомендация 9: При среднетяжелом ассоциированным с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть выполнена, как только пациент выздоровел и идеально - в течение той же самой госпитализации (уровень рекомендации B).
Рекомендация 10: При тяжелом ассоциированным с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть отсрочена, пока не разрешится в достаточной степени воспалительный ответ и не будет достигнуто клиническое восстановление (уровень рекомендации B).


Эндоскопическая сфинктеротомия, для предотвращения последующих приступов

Как после атаки среднетяжелого, так и тяжелого ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита пациенту, бывает не возможно выполнить холецистэктомию. В такой ситуации селективная профилактическая эндоскопическая сфинктеротомия (независимо от того, обнаружены или нет камни в общем желчном протоке), - основной метод. В 5 сериях, в общей сложности у 109 пациентов с медианой последующего времени наблюдения 22–39 месяцев, только у одного (0.9 %) развился повторный приступ острого панкреатита, хотя у 8 пациентов (7.9 %) развились последующие билиарные симптомы [70, 72, 84–86]. Существует теоретический риск инфицирования стерильного некроза во время проведения эндоскопической сфинктеротомии, хотя сообщений в литературе недостаточно. При таких обстоятельствах можно рекомендовать дождаться полного разрешения некроза до проведения эндоскопической сфинктеротомии.
Рекомендация 11: Эндоскопическая сфинктеротомия - альтернатива холецистэктомии у тех, кому противопоказано выполнение операции, для того, чтобы снизить риск повторения билиарного панкреатита. Однако при этом существует теоретический риск инфицирования стерильного панкреонекроза (уровень рекомендации B).

Резюме рекомендаций Международной Панкреатологической Ассоциации по хирургическому ведению острого панкреатита

Ниже приведено резюме официальных рекомендаций IAP по хирургическому ведению острого панкреатита. Указан уровень каждой рекомендации и они основаны на доказательствах, рассмотренных в тексте. Эти руководящие принципы должны теперь сформировать основание для контрольных исследований, чтобы определить качество проводимого лечения.
1. Среднетяжелый острый панкреатит не является показанием для панкреатической хирургии (уровень рекомендации B). 2. Профилактическое использование антибиотиков широкого спектра действия уменьшает частоту инфекции при подтвержденном с помощью КТ панкреонекрозе, но, возможно, не улучшает выживаемость (уровень рекомендации A).
3. FNAB должна быть выполняться, для дифференцирования между стерильным и инфицированным панкреонекрозом у пациентов с синдромом сепсиса (уровень рекомендации B).
4. Инфицированный панкреонекроз у пациентов с клиническими признаками и симптомами сепсиса - показание для оперативного лечения, включая хирургию и радиологический дренаж (уровень рекомендации B).
5. Пациенты со стерильным панкреонекрозом (отрицательный FNAB) должны вестись консервативно и подвергаться вмешательству только в определенных случаях (уровень рекомендации B).
6. Ранняя операция в течение 14 дней после начала болезни не рекомендуются у пациентов с панкреонекрозом, если нет определенных показаний (уровень рекомендации B).
7. Хирургических и другие формы инвазивного ведения должны сохраняющий орган подход, который вовлекает опорожнении или некрэктомии, объединенный с постдействующим понятием ведения, которое максимизирует постдействующую эвакуацию ретроперитонеальных развалин и выпота (уровень рекомендации B). 8. Холецистэктомия должна быть выполнена для того, чтобы избежать развития повторного ассоциированного с холелитиазом острого панкреатита (уровень рекомендации B).
9. При среднетяжелом ассоциированным с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть выполнена, как только пациент выздоровел и идеально - в течение той же самой госпитализации (уровень рекомендации B).
10. При тяжелом ассоциированным с холелитиазом остром панкреатите, холецистэктомия должна быть отсрочена, пока не разрешится в достаточной степени воспалительный ответ и не будет достигнуто клиническое восстановление (уровень рекомендации B). 11. Эндоскопический сфинктеротомия - альтернатива холецистэктомии у тех, кому противопоказано выполнение операции, для того, чтобы снизить риск повторения билиарного панкреатита. Однако при этом существует теоретический риск инфицирования стерильного панкреонекроза (уровень рекомендации B).

Acknowledgements

The following were participants at the IAP meeting to discuss the Guidelines on June 22nd 2002 and made active contributions to their formulation – Brazil: Jose Eduardo Cunha, Sonia Penteado (Sao Paulo); Bulgaria: Oleg Tcholakav (Sofia); Czech Republic: Peter Balaz (Prague); Denmark: Steen Larsen (Glostrup), Else K Philipsen (Bispebjerg); Finland: Marko Lempinen (Helsinki); France: Rene Laugier (Marseille); Germany: Hans-Guenter Becker (Kaiserslautern), Pascal Berberat, Markus W. Buechler, Fabio F. Di Mola, Pierluigi Di Sebastiano, Ahmed Guweidhi, Mark Hartel, Werner Hartwig, Jorg Kleeff, Christophe Mueller, Bruno Schmied, Waldemar Uhl, Jens Werner (Heidelberg), Tobias Keck (Freiburg); Greece: E. Chatzitheoklitos (Thessaloniki), Gregory Tsiotos (Athens); Hungary: Laszlo Czako, Tamas Takacs (Szeged), D. Dezso Kelemen (Pecs), Attila Olah (Gyor), Tibor F. Tihanyi (Hungary); Ireland: Gerry McEntee (Dublin); Italy: Claudio Bassi (Verona); Japan: Kat Satake (Osaka), Tooru Shimosegawa (Sendai); Mexico: Guillermo Robles-Diaz, Andres Duarte-Rojo (Mexico DF); : Andrzej Dabrowski, Jan Dlugosz, Wereszczynska-Sremietkowska (Bialystok), Zycmuni Warzecha (Krakow); Portugal, Antonio Marques (Lisbon), Faustino P Reis (Amarente); Romania: Barbu Traian-Sorin (Cluj-Napoca); Slovenia: Alojz Pleskovic (Ljubljana); Spain: J. Enrique Dominguez-Munoz, Julio Iglesias Garcia, Augusto Villanueva (Santiago De Compostela), Luisa Guarner, Donald-Jose Vasquez-Cruz (Barcelona), Miguel Perez-Mateo (Alicante); Sweden: Anders Borgstom (Malmo), Fernando Ruizjasbon (Gothenburg), Berit Sternby (Lund); Switzerland; Beat Gloor (Bern); UK: Malcolm Aldridge (Welwyn Garden City), Derek O’Reilly, Paula Ghaneh, John P. Neoptolemos (Liverpool), Peter Hegyi (Newcastle), Clement Imrie, Colin J. McKay (Glasgow), Rohit Makhija (Plymouth), Mark Midwinter (Southampton), Satvinder S. Mudan (London), Ioannis Virlos (London); Ukraine: Andre A. Perejaslov, Roman E. Vatseba (Lviv); USA: Peter A. Banks, Andrew L. Warshaw (Boston), Woody Denham (Chicago), E.P. DiMagno (Rochester), William H. Nealon (Galveston), Charles D. Ulrich (Cincinnati), David Whitcomb (Pittsburgh); Yugoslavia: Tamara Alempijevic, Knezevic Djordje, Lili Petronijevic, Dejad Radeukovic, Dugalic Vladimir (Belgrade). The following IAP Council members reviewed and approved the final version of the IAP Guidelines: Prof. J.P. Neoptolemos, Liverpool, UK (President); Prof. A.L. Warshaw, Boston, USA (Past-President); Prof. S. Matsuno, Sendai, Japan (President-Elect); Prof. P.G. Lankisch, Luneburg, Germany (Secretary); Prof. M. Buchler, Heidelberg, Germany (Treasurer); Prof. K. Kashima, Kyoto, Japan (Co-Treasurer); Prof. M.V. Singer, Mannheim, Germany and Prof. C.W. Imrie, Glasgow, UK (Co-Editors, Pancreatology); Prof. C. Bassi, Verona, Italy; Prof. P. Bornman, Cape Town, South Africa; Prof. E. Dominguez-Monoz, Santiago de Compostela, Spain; Dr. C.F. del Castillo, Boston, USA; Prof. K. Inoue, Kyoto, Japan; Prof. M. Lerch, Munster, Germany; Prof. P. Levy, Clichy, France; Prof. J.E. Monteiro Cunha, Brazil; Prof. A. Pap, Budapest, Hungary; Prof. R. Pezzili, S. Lazzaro di Savena, Italy; Prof. C. Pitchumoni, New York, USA; Prof. G. Robles-Diaz, Co Toriello-Guerral, Mexico; Prof. K. Satake, Youkouchoi Ashiya, Japan; Prof. R. Schmid, Heidelberg, Germany; Prof. T. Shimosegawa, Sendai, Japan; Prof. M. Tempero, San Francisco, USA; Dr. G.G. Tsiotos, Athens, Greece; Dr. M. Vaccaro, Buenos Aires, Argentina; Prof. D. Whitcomb, Pittsburgh, USA; Prof. J. Wilson, New South Wales, Australia.

References

1 Isenmann R, Beger HG: Natural history of acute pancreatitis and the role of infection. Baillieres Best Pract Res Clin Gastroenterol 1999;13:291–301.
2 Uhl W, Buchler MW, Malfertheiner P, Beger HG, Adler G, Gaus W: A randomised, double blind, multicentre trial of octreotide in moderate to severe acute pancreatitis. Gut 1999;45: 97–104.
3 Gloor B, Muller CA, Worni M, et al: Pancreatic infection in severe pancreatitis: The role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg 2001;136:592–596.
4 Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: Value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174: 331–336.
5 Bradley EL: A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga., September 11–13, 1992. Arch Surg 1993;128:586–590.
6 Buchler MW, Gloor B, Muller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W: Acute necrotizing pancreatitis: Treatment strategy according to the status of infection. Ann Surg 2000;232:619–626.
7 Woolf SH: Practice guidelines, a new reality in medicine. II. Methods of developing guidelines. Arch Intern Med 1992;152:946–952.
8 Woolf SH: Practice guidelines: A new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intern Med 1993;153:2646–2655.
9 Eccles M, Clapp Z, Grimshaw J, et al: North of England evidence based guidelines development project: Methods of guideline development. BMJ 1996;312:760–762.
10 Grimshaw J, Eccles M, Russell I: Developing clinically valid practice guidelines. J Eval Clin Pract 1995;1:37–48.
11 Runzi M, Layer P, Buchler MW, et al: The therapy of acute pancreatitis. General guidelines. Working group of the Society for Scientific-Medical Specialties. Z Gastroenterol 2000;38:571–581.
12 British Society of Gastroenterology: United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis. Gut 1998;42(suppl 2):S1–S13.
13 Winslet M, Hall C, London NJ, Neoptolemos JP: Relation of diagnostic serum amylase levels to aetiology and severity of acute pancreatitis. Gut 1992;33:982–986.
14 Tenner S, Sica G, Hughes M, et al: Relationship of necrosis to organ failure in severe acute pancreatitis. Gastroenterology 1997;113:899–903.
15 Lankisch PG, Pflichthofer D, Lehnick D: No strict correlation between necrosis and organ failure in acute pancreatitis. Pancreas 2000;20: 319–322.
16 Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M: Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical study. Gastroenterology 1986;91:433–438.
17 Gerzof SG, Banks PA, Robbins AH, et al: Early diagnosis of pancreatic infection by computed tomography-guided aspiration. Gastroenterology 1987;93:1315–1320.
18 Bassi C, Falconi M, Girelli F, et al: Microbiological findings in severe pancreatitis. Surg Res Commun 1989;5:1–4.
19 Isenmann R, Rau B, Beger HG: Bacterial infection and extent of necrosis are determinants of organ failure in patients with acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1999;86:1020–1024.
20 Gloor B, Muller CA, Worni M, Martignoni ME, Uhl W, Buchler MW: Late mortality in patients with severe acute pancreatitis. Br J Surg 2001;88:975–979.
21 Le Mee J, Paye F, Sauvanet A, et al: Incidence and reversibility of organ failure in the course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. Arch Surg 2001;136:1386–1390.
22 Ho HS, Frey CF: The role of antibiotic prophylaxis in severe acute pancreatitis. Arch Surg 1997;132:487–492.
23 Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A: A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993;176:480–483.
24 Delcenserie R, Yzet T, Ducroix JP: Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas 1996;13:198–201.
25 Nordback I, Sand J, Saaristo R, Paajanen H: Early treatment with antibiotics reduces the need for surgery in acute necrotizing pancreatitis – A single-center randomized study. J Gastrointest Surg 2001;5:113–120.
26 Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al: Early antibiotic treatment in acute necrotizing pancreatitis. Lancet 1995;346:663–667.
27 Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg 1998;2:496–503.
28 Sharma VK, Howden CW: Prophylactic antibiotic administration reduces sepsis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: a metaanalysis. Pancreas 2001;22:28–31.
29 Banks PA, Gerzof SG, Langevin RE, Silverman SG, Sica GT, Hughes MD: CT-guided aspiration of suspected pancreatic infection: bacteriology and clinical outcome. Int J Pancreatol 1995;18:265–270.
30 Hiatt JR, Fink AS, King W, Pitt HA: Percutaneous aspiration of peripancreatic fluid collections: A safe method to detect infection. Surgery 1987;101:523–530.
31 Evans WK, Ho CS, McLoughlin MJ, Tao LC: Fatal necrotizing pancreatitis following fineneedle aspiration biopsy of the pancreas. Radiology 1981;141:61–62.
32 Levin DP, Bret PM: Percutaneous fine-needle aspiration biopsy of the pancreas resulting in death. Gastrointest Radiol 1991;16:67–69.
33 Rau B, Pralle U, Mayer JM, Beger HG: Role of ultrasonographically guided fine-needle aspiration cytology in the diagnosis of infected pancreatic necrosis. Br J Surg 1998;85:179–184.
34 Bradley EL: A fifteen year experience with open drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet 1993;177:215–222.
35 Sarr MG, Nagorney DM, Mucha PJ, Farnell MB, Johnson CD: Acute necrotizing pancreatitis: Management by planned, staged pancreatic necrosectomy/debridement and delayed primary wound closure over drains. Br J Surg 1991;78:576–581.
36 Bittner R, Block S, Buchler M, Beger HG: Pancreatic abscess and infected pancreatic necrosis. Different local septic complications in acute pancreatitis. Dig Dis Sci 1987;32:1082–1087.
37 Widdison AL, Karanjia ND: Pancreatic infection complicating acute pancreatitis. Br J Surg 1993;80:148–154.
38 Bradley EL, Allen K: A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the management of necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1991;161:19–24.
39 Fernandez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, Mostafavi A, McGrath D, Warshaw AL: Debridement and closed packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. Ann Surg 1998;228:676–684.
40 Karimgani I, Porter KA, Langevin RE, Banks PA: Prognostic factors in sterile pancreatic necrosis. Gastroenterology 1992;103:1636–1640.
41 Beger HG, Buchler M, Bittner R, Block S, Nevalainen T, Roscher R: Necrosectomy and postoperative local lavage in necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1988;75:207–212.
42 Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG: Management of sterile necrosis in instances of severe acute pancreatitis. J Am Coll Surg 1995;181:279–288.
43 Rattner DW, Legermate DA, Lee MJ, Mueller PR, Warshaw AL: Early surgical debridement of symptomatic pancreatic necrosis is beneficial irrespective of infection. Am J Surg 1992; 163:105–109.
44 Tsiotos GG, Luque-de LE, Soreide JA, et al: Management of necrotizing pancreatitis by repeated operative necrosectomy using a zipper technique. Am J Surg 1998;175:91–98.
45 Kivilaakso E, Fraki O, Nikki P, Lempinen M: Resection of the pancreas for acute fulminant pancreatitis. Surg Gynecol Obstet 1981;152: 493–498.
46 Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, Schmidt J, Herfarth C, Klar E: Reduction in mortality with delayed surgical therapy of severe pancreatitis. J Gastrointest Surg 2002;6:481–487.
47 Fernandez-Cruz L, Navarro S, Valderrama R, et al: Acute necrotizing pancreatitis: A multicenter study.
Hepatogastroenterology 1994;41: 185–189.
48 Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R: Early versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J Surg 1997;173: 71–75.
49 Alexandre JH, Guerrieri MT: Role of total pancreatectomy in the treatment of necrotizing pancreatitis. World J Surg 1981;5:369–377.
50 Edelmann G, Boutelier P: Treatment of acute necrotizing pancreatitis through the early surgical ablation of necrotic portions. Chirurgie 1974;100:155–167.
51 Nordback IH, Auvinen OA: Long-term results after pancreas resection for acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg 1985;72:687–689.
52 Larvin M, Chalmers AG, Robinson PJ, McMahon MJ: Debridement and closed cavity irrigation for the treatment of pancreatic necrosis. Br J Surg 1989;76:465–471.
53 Bradley EL: Management of infected pancreatic necrosis by open drainage. Ann Surg 1987; 206:542–550.
54 Baron TH, Thaggard WG, Morgan DE, Stanley RJ: Endoscopic therapy for organized pancreatic necrosis. Gastroenterology 1996;111: 755–764.
55 Freeny PC, Hauptmann E, Althaus SJ, Traverso LW, Sinanan M: Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results. Am J Roentgenol 1998;170:969–975.
56 Baril NB, Ralls PW, Wren SM, et al: Does an infected peripancreatic fluid collection or abscess mandate operation? Ann Surg 2000;231: 361–367.
57 Carter CR, McKay CJ, Imrie CW: Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: an initial experience. Ann Surg 2000; 232:175–180.
58 Winslet MC, Imray C, Neoptolemos JP: Biliary acute pancreatitis. Hepatogastroenterology 1991;38:120–123.
59 Acosta JM, Ledesma CL: Gallstone migration as a cause of acute pancreatitis. N Engl J Med 1974;290:484–487.
60 Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London N, Bailey I, Fossard DP: ERCP findings and the role of endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis. Br J Surg 1988;75:954–960.
61 Runzi M, Saluja A, Lerch MM, Dawra R, Nishino H, Steer ML: Early ductal decompression prevents the progression of biliary pancreatitis: An experimental study in the opossum. Gastroenterology 1993;105:157–164.
62 Neoptolemos JP, Carr-Locke DL, London NJ, Bailey IA, James D, Fossard DP: Controlled trial of urgent endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy versus conservative treatment for acute pancreatitis due to gallstones. Lancet 1988; ii:979–983.
63 Fan ST, Lai EC, Mok FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J: Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy. N Engl J Med 1993;328:228–232.
64 Folsch UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W: Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. The German Study Group on Acute Biliary Pancreatitis. N Engl J Med 1997;336:237–242.
65 Liu CL, Lo CM, Fan ST: Acute biliary pancreatitis: Diagnosis and management. World J Surg 1997;21:149–154.
66 Steinberg WM, Neoptolemos JP, Folsch UR, Layer P: Controversies in clinical pancreatology. The management of severe gallstone pancreatitis. Pancreas 2001;22:221–229.
67 Folsch UR, Neoptolemos J: The management of severe gallstone pancreatitis. Pancreas 2002; 24:412–417.
68 Kelly TR, Wagner DS: Gallstone pancreatitis: A prospective randomized trial of the timing of surgery. Surgery 1988;104:600–605.
69 Neoptolemos JP, Shaw DE, Carr-Locke DL: A multivariate analysis of preoperative risk factors in patients with common bile duct stones. Implications for treatment. Ann Surg 1989; 209:157–161.
70 Davidson BR, Neoptolemos JP, Carr-Locke DL: Endoscopic sphincterotomy for common bile duct calculi in patients with gall bladder in situ considered unfit for surgery. Gut 1988;29: 114–120.
71 Hammarstrom LE, Holmin T, Stridbeck H: Endoscopic treatment of bile duct calculi in patients with gallbladder in situ: Long-term outcome and factors. Scand J Gastroenterol 1996;31:294–301.
72 Hill J, Martin DF, Tweedle DE: Risks of leaving the gallbladder in situ after endoscopic sphincterotomy for bile duct stones. Br J Surg 1991;78:554–557.
73 Keulemans YC, Rauws EA, Huibregtse K, Gouma DJ: Current management of the gallbladder after endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones. Gastrointest Endosc 1997;46:514–519.
74 Poon RT, Liu CL, Lo CM, et al: Management of gallstone cholangitis in the era of laparoscopic cholecystectomy. Arch Surg 2001;136:11– 16.
75 Dixon JA, Hillam JD: Surgical treatment of biliary tract disease associated with acute pancreatitis. Am J Surg 1970;120:371–375.
76 Frei GJ, Frei VT, Thirlby RC, McClelland RN: Biliary pancreatitis: Clinical presentation and surgical management. Am J Surg 1986;151: 170–175.
77 Ranson JH: The timing of biliary surgery in acute pancreatitis. Ann Surg 1979;189:654–663.
78 Pellegrini CA: Surgery for gallstone pancreatitis. Am J Surg 1993;165:515–518.
79 Uhl W, Muller CA, Krahenbuhl L, Schmid SW, Scholzel S, Buchler MW: Acute gallstone pancreatitis: Timing of laparoscopic cholecystectomy in mild and severe disease. Surg Endosc 1999;13:1070–1076.
80 Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV: Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg 1995;130:496–499.
81 Tondelli P, Stutz K, Harder F, Schuppisser JP, Allgower M: Acute gallstone pancreatitis: Best timing for biliary surgery. Br J Surg 1982;69: 709–710.
82 Runkel NS, Buhr HJ, Herfarth C: Outcome after surgery for biliary pancreatitis. Eur J Surg 1996;162:307–313.
83 Soper NJ, Brunt LM, Callery MP, Edmundowicz SA, Aliperti G: Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of acute gallstone pancreatitis. Am J Surg 1994;167:42–50.
84 Shemesh E, Czerniak A, Schneabaum S, Nass S: Early endoscopic sphincterotomy in the management of acute gallstone pancreatitis in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1990;38: 893–896.
85 Uomo G, Manes G, Laccetti M, Cavallera A, Rabitti PG: Endoscopic sphincterotomy and recurrence of acute pancreatitis in gallstone patients considered unfit for surgery. Pancreas 1997;14:28–31.
86 Welbourn CR, Beckly DE, Eyre-Brook IA: Endoscopic sphincterotomy without cholecystectomy for gall stone pancreatitis. Gut 1995;37: 119–120.


Перевод и web-дизайн - Зубарев Александр
Гайдлайн взят с сайта guideline.gov

ключевые слова : некротизирующий панкреатит, панкреонекроз, анестезиология и реаниматология, анестезия, реанимация, врачи анестезиологи-реаниматологи, лечение панкреонекроза, нутритивная поддержка при панкреонерозе, реанимационно-анестезиологическая служба, врачи анестезиологи-реаниматологи, хирургия поджелудочной железы, хирургическое лечение панкреатита, отделения анестезиологии-реанимации, антибиотикопрофилактика при панкреонекрозе, мониторинг в анестезиологии и реаниматологии, синдромы в анестезиологии и реаниматологии, системное воспаление, лечение панкреонекроза, прокальцитонин, анестезиология, мониторинг в анестезиологии, методы диагностики тяжелой инфекции, ссылки на сайты по анестезиологии-реаниматологии, бесплатные журналы по анестезиологии, реаниматологии, лечению боли и седации

ICJ.ru :


CRITICARE.chat.ru - анестезиология и реаниматология, 2006 г.
Rambler's Top100     ТОП10